為進一步完善醫(yī)療保障體系，切實減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔，根據(jù)國務院和省*建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)規(guī)定，順德區(qū)從2004年1月1日起實行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度。建立合作醫(yī)療制度有助于城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)民抵御重大疾病風險，是新時期城鎮(zhèn)以及農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，對提高廣大城鄉(xiāng)居民健康水平，促進社會經(jīng)濟發(fā)展，維護社會穩(wěn)定具有重大意義。

　　一、順德區(qū)開展城鄉(xiāng)合作醫(yī)療基本情況
　　新型合作醫(yī)療制度由*組織、引導和支持，持有順德區(qū)常住戶口、未參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，可以根據(jù)該制度，以家庭為單位統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。結(jié)合順德經(jīng)濟發(fā)展特點，合作醫(yī)療保險基金由參保人繳納的保險費和*補貼組成，按“以收定支、收支平衡”的原則籌集、使用。保險費標準為每人每年150元，其中由參保人負擔100元，另外50 元由區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財政各按50%的比例予以補貼。參保人在一個保險年度內(nèi)的*保險金額為每人6萬元。未參加區(qū)基本醫(yī)療保險的低保對象、五保戶由各鎮(zhèn)、街道調(diào)查摸底，報民政局審核后，由各鎮(zhèn)、街道組織統(tǒng)一參保，保險費由區(qū)、鎮(zhèn)兩級財政各負擔50%。

　　二、制度運行的主要問題
　　目前，順德城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度運行總體上是順利的，但在運行過程中，存在一些不足的地方。

　　（一）醫(yī)療服務管理模式有待提高
　　由于順德區(qū)合作醫(yī)療采用合醫(yī)又合藥的合作形式（合醫(yī)又合藥，指醫(yī)療費用及藥費均按比例減免，合作醫(yī)療資金主要用于支付醫(yī)藥費減免款項、醫(yī)生報酬等），加上該區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供的服務均是醫(yī)、藥合一的，使得醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)患關(guān)系中占據(jù)絕對有利位置；同時，由于該區(qū)采取“按服務付費”的后付制支付模式，群眾先看病，然后憑病歷和發(fā)票到合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)報銷，且看病用藥缺乏有效監(jiān)管，這些直接導致了部分病人過度依賴醫(yī)療服務或過度用藥的現(xiàn)象，使得入院率過高，經(jīng)常出現(xiàn)小病也入院的現(xiàn)象。2004年前8個月的初步統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，基金支付數(shù)累計達到9000多萬元，存在超出預計支出數(shù)的壓力，相當部分資金的使用不具有醫(yī)療價值，因此基金的資源存在浪費。

　?。ǘ┖献麽t(yī)療保費籌集力度有待加強
　　目前順德根據(jù)自己地方經(jīng)濟的特點，結(jié)合區(qū)、鎮(zhèn)、個人三個繳費來源籌集基金。由于順德經(jīng)濟較發(fā)達，區(qū)、鎮(zhèn)已累積一定的經(jīng)濟實力，因此對基金的補貼是到位的，但個人繳費部分遲繳、拖欠等現(xiàn)象間有出現(xiàn)，部分參保人員甚至鉆政策的空子不繳保費。由于順德城鄉(xiāng)合作醫(yī)療年*賠付額為6萬元，而收取保費則按月征收，部分參保人員在個人享受基金賠付6萬元后，從次月起停繳保費。個人不繳費導致區(qū)、鎮(zhèn)財政對該參保人員保費補貼的缺失，使合作醫(yī)療基金收入減少而支出增大，導致權(quán)利與義務的不對稱。

　　三、完善順德城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險制度的幾點意見
　?。ㄒ唬┙⒙?lián)動的測算機制。根據(jù)基金收支情況、社會物價指數(shù)、醫(yī)療費用升降幅度、特殊社會事件等進行測算及綜合評估，構(gòu)建有關(guān)的數(shù)據(jù)模型，特別是要建立與不同因素相聯(lián)系的數(shù)據(jù)模型，提出切實可行的方案，確保基金運作順利。

　　（二）加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管
　　1.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的合同管理。一是完善和細化定點資格條件，打破行業(yè)壟斷，讓參保人員擁有自主權(quán)，在定點醫(yī)療機構(gòu)的相互競爭中得到實惠。二是簽訂兩個協(xié)議。首先合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療服務協(xié)議，特別要明確醫(yī)療服務內(nèi)容、服務質(zhì)量和費用的控制指標。其次是定點醫(yī)療機構(gòu)與參保住院病人或親屬簽訂使用基本醫(yī)療保險藥品目錄外藥品和醫(yī)療服務的協(xié)議，對自費項目、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和收費標準等，參保人員應具有知情權(quán)，并認可。三是制定考核獎懲辦法?？己私Y(jié)果與醫(yī)療費用的兌現(xiàn)直接掛鉤，與違規(guī)取消定點資格直接掛鉤，建立激勵和約束機制，準入和退出機制。
 
　　2.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理。一是合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)加強與定點醫(yī)療機構(gòu)的合作溝通,及時解決問題。二是定期召開定點醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)*的交流會，交流經(jīng)驗，分析難點問題，共同商討對策。

　　3.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核。一是充分利用計算機信息管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控。尤其對疑點費用和高額費用進行審核分析，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為。二是組織工作人員對定點醫(yī)療機構(gòu)進行突擊檢查。三是鼓勵參保人員參與監(jiān)督。四是認真組織年度考核工作。采取平時不定期檢查和年考核相結(jié)合，平時違規(guī)醫(yī)療行為的記錄與年度考核計分相結(jié)合，實行百分制計分的辦法進行考核。對考核不合格者，終止協(xié)議，并取消定點資格；對嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，認真履行協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，給予通報表彰，并酌情給予獎勵。

　?。ㄈ┕膭畎l(fā)展補充保險
　　目前順德城鄉(xiāng)合作醫(yī)療年累計*賠付個人金額為6萬元，相對本地區(qū)醫(yī)療費用水平，在多數(shù)情況下對參保人而言，基金的保障是充分的。但如果出現(xiàn)突發(fā)危重病，6萬元保險額度相對不足。因此可采用“保上?！钡姆绞剑c商業(yè)保險公司簽定補充保險合同，通過加收一定金額的保費，由商業(yè)保險公司對超過基金賠付上限的醫(yī)療開支進行一定額度的賠付，使保障程度更大。部分鄉(xiāng)村在財力允許的情況下，可用自有資金為村民購買補充保險，城鎮(zhèn)居民可采用自愿購買的方式。合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)負責參與補充合同條款的制定，并且監(jiān)督補充合同的執(zhí)行，協(xié)助參保人辦理有關(guān)方面的事項。

　?。ㄋ模┐_保農(nóng)村合作醫(yī)療所需資金的籌集
　　*，為確保農(nóng)村合作醫(yī)療所需資金的籌集，鎮(zhèn)、區(qū)財政應承諾在財力允許的情況下對合作醫(yī)療實行“保底”。第二，合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)應加強宣傳，做好擴面工作。第三，完善操作流程。如：考慮到個人繳費100元在當?shù)卮蟛糠秩酥胸摀凰阒?，建議個人繳費一次性收取，鎮(zhèn)、區(qū)財政每月進行補貼，保證資金籌集到位；同時通過簽定責任書、實行記分制等方法，加強村居一級征繳力度。