大家都知道老中醫(yī)有"望聞問(wèn)切",有的醫(yī)生看看舌苔,摸摸脈,對(duì)病情就有數(shù)了。而我們的理療師其實(shí)也有我們的"望聞問(wèn)切",可能每個(gè)治療師都有自己擅長(zhǎng)的評(píng)估方式。比如:經(jīng)驗(yàn)判斷、肌肉功能、觸診、結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)活動(dòng)(生理和附屬)、動(dòng)作模式、神經(jīng)支配區(qū)域等不同方面入手。
而我個(gè)人在評(píng)估病人的疼痛時(shí),比較常用的是從肌肉功能角度進(jìn)行判斷。而這一判斷方式其實(shí)是成套路、有體系的。在今天的文章里,我會(huì)詳細(xì)說(shuō)明,對(duì)照中醫(yī)的"望、聞、問(wèn)、切"來(lái)類比,來(lái)評(píng)估患者是何種疼痛。
文章導(dǎo)讀
1、望:從進(jìn)門姿勢(shì)進(jìn)行疼痛預(yù)判
2、問(wèn)&聞:患者語(yǔ)言透露重要信息
3、切:測(cè)試肌肉功能的3種方法
望:從姿勢(shì)進(jìn)行疼痛預(yù)判
當(dāng)一個(gè)病人進(jìn)來(lái)的時(shí)候,評(píng)估已經(jīng)開始了,這時(shí)候可以觀察患者的體態(tài),如果是一個(gè)急性損傷的患者其表現(xiàn)會(huì)更為明顯。
比如,軀干屈曲伴右側(cè)側(cè)屈,這是屬于典型的腹側(cè)肌肉損傷所引起。原因是這樣的患者處于保護(hù)性痙攣的姿勢(shì),根據(jù)姿勢(shì)我們就能看出這樣的患者是右側(cè)腹部肌肉的損傷。如果患者剛好右側(cè)腰部疼痛,那可能的問(wèn)題就是右側(cè)髂腰肌或腹斜肌的損傷(頸部急性損傷一般也會(huì)伴隨著頸部的側(cè)屈)。
當(dāng)然并不是所有的患者都能有非常典型的姿勢(shì),這還是需要鑒別的。
問(wèn)&聞:患者語(yǔ)言透露重要信息
患者主訴的要點(diǎn)往往提示重要的信息。比如說(shuō):有些患者在講自己在蹲下去搬花盆轉(zhuǎn)身的瞬間發(fā)生腰扭傷,導(dǎo)致現(xiàn)在在床上翻身困難,站立時(shí)后仰困難。
這是腹斜肌損傷的典型的損傷特征,原因是腹斜肌在軀干屈肌、側(cè)屈肌,在做下蹲起身加旋轉(zhuǎn)的離心收縮時(shí)容易損傷,導(dǎo)致在被動(dòng)拉長(zhǎng)時(shí)而出現(xiàn)疼痛,尤其是表現(xiàn)在翻身和后仰的過(guò)程中。
又或者有些患者說(shuō)久坐腰部疼痛,這是代表著髂腰肌損傷的特征,因?yàn)轺难≡陂L(zhǎng)時(shí)間縮短的情況下出現(xiàn)損傷。
當(dāng)然我們也會(huì)問(wèn)到病人的損傷原因,疼痛加重、減輕的因素。
測(cè)試肌肉功能的3種方法
物理治療師是如何"切脈"的?在這一部分里,我將詳細(xì)講述具體動(dòng)手評(píng)估的方法?；颊咛弁醇又氐囊蛩?zé)o非是主動(dòng)肌長(zhǎng)期保持縮短,拮抗肌被動(dòng)拉長(zhǎng),或者結(jié)構(gòu)本身間隙變窄。
那么這兩個(gè)加重因素:主動(dòng)縮短和被動(dòng)拉長(zhǎng)。與之相對(duì)應(yīng)的,分別就是力量測(cè)試和長(zhǎng)度測(cè)試。
Ⅰ 主動(dòng)縮短測(cè)試
這是我們?cè)谂R床上常使用的物理評(píng)估方法,在此舉2個(gè)常見的肩關(guān)節(jié)的評(píng)估加以說(shuō)明。
▼ 空罐(Empty Can)測(cè)試
患者手臂90°外展,接著內(nèi)旋并前傾30°,檢查者施以阻力,患者抵抗阻力外展,如出現(xiàn)無(wú)力或疼痛為陽(yáng)性;提示岡上肌腱病變。
這個(gè)測(cè)試其實(shí)就是岡上肌和后三角肌抗阻收縮的測(cè)試。如果岡上肌損傷或后三角肌損傷,測(cè)試時(shí)肩關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)外展無(wú)力或疼痛的感覺。其主要的依據(jù)是岡上肌和三角肌是外展肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)肌,抗阻收縮則需要肌肉大程度的收縮。
▼ 推離(lift off)測(cè)試
患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋,屈肘,將手背置于下背部。PT囑托患者手抬離下背部,并且施加阻力。不能完成此動(dòng)作時(shí)為陽(yáng)性。這項(xiàng)檢查可以檢測(cè)肩胛下肌的肌力,并且可以觀察肩胛骨的位置。這個(gè)測(cè)試也是依據(jù)肩胛下肌的內(nèi)收內(nèi)旋功能所設(shè)計(jì)的抗阻收縮動(dòng)作。
上述就是我們常見的兩個(gè)肩關(guān)節(jié)評(píng)估方法,主要設(shè)計(jì)的目的是根據(jù)主動(dòng)肌的強(qiáng)烈收縮觀察肌力和有無(wú)疼痛,這可以做為肌肉是否損傷的一個(gè)依據(jù)。
Ⅱ 被動(dòng)拉長(zhǎng)測(cè)試
這是造成多數(shù)疼痛的主要原因。很多人的頸、腰背部疼痛往往不是因?yàn)榫植考∪膺^(guò)緊,而是因?yàn)榍皞?cè)肌肉太緊把后背肌肉過(guò)度拉長(zhǎng)所造成的。當(dāng)然,臨床上我們通過(guò)很多被動(dòng)拉長(zhǎng)的動(dòng)作去測(cè)試患者的損傷部位。
當(dāng)患者在做右側(cè)頸部旋轉(zhuǎn)時(shí),發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部出現(xiàn)疼痛,那這個(gè)疼痛大多數(shù)是來(lái)源于右側(cè)的軟組織。而向右側(cè)旋轉(zhuǎn)則拉長(zhǎng)了右側(cè)向左側(cè)旋轉(zhuǎn)的肌肉,所以這樣的疼痛往往來(lái)源于右側(cè)的上斜方肌、胸鎖乳突肌、前斜角肌和頭半棘肌,通過(guò)簡(jiǎn)單的鑒別就可以了解影響他頭部右側(cè)旋轉(zhuǎn)受限的肌肉是哪些了。
接下來(lái),我再舉1個(gè)常見的肩關(guān)節(jié)測(cè)試,即抗阻內(nèi)外旋測(cè)試,來(lái)進(jìn)行說(shuō)明。
▼被動(dòng)內(nèi)外旋測(cè)試
如上圖,患者肩關(guān)節(jié)置于外展90°下,屈肘,做被動(dòng)外旋動(dòng)作,如果患者出現(xiàn)疼痛則說(shuō)明患者內(nèi)旋肌(肩胛下肌、背闊肌、大圓肌)損傷;內(nèi)旋時(shí),如果出現(xiàn)疼痛,則說(shuō)明患者外旋肌(岡下肌、小圓肌)損傷。
這樣的動(dòng)作就是對(duì)肌肉的牽拉所造成的疼痛,在臨床中應(yīng)多予以鑒別。比如說(shuō),當(dāng)軀干后仰時(shí)腰部出現(xiàn)疼痛,其實(shí)更多的時(shí)候是腹側(cè)肌肉(腹肌和髂腰肌)被動(dòng)拉長(zhǎng)而導(dǎo)致的腰部疼痛。其實(shí)也是不能很好地理解被動(dòng)拉長(zhǎng)的意義。
附:養(yǎng)生保健小知識(shí)——
日本漢醫(yī)論灸法,這些臨床經(jīng)驗(yàn)太重要了!
代田文志(日本現(xiàn)代針灸家),是針灸名家澤田健先生入室弟子,曾著有《針灸真髓》一書,廣受好評(píng)。下面是代田文志關(guān)于灸法的一些見解,僅供學(xué)習(xí)交流。
1、灸炷的大小,普通以米粒大(指大米粒)為適宜。
但是對(duì)于極富于敏感的人,衰弱的人,癥狀危篤的人,高熱的人,年老的人,小兒等,當(dāng)用半米粒大或更小一些;濫施大灸是不可以的;對(duì)乳兒以綿線大小即絲狀灸就能充分奏效。絲狀灸在成人患顏面神經(jīng)麻痹時(shí)施以面部,或患眼疾時(shí)施以眼眶周圍也是適宜的。
閱讀古書,在往昔大概皆像是慣施大炷,如小豆大、鼠糞大、大豆大的記載很多。但是,施行那樣的大灸,多沒有必要。要需米粒大的灸療,是在鎮(zhèn)靜并發(fā)急性疼痛的病癥時(shí),或是為了頓挫疔癰而在特定的穴上施灸多壯而已。
2、壯數(shù)(灸1穴1炷稱為1壯),大人——5壯乃至7壯,小兒——3壯乃至5壯,此為一般標(biāo)準(zhǔn)。
關(guān)于壯數(shù),古來(lái)并無(wú)一定的學(xué)說(shuō),《針灸甲乙經(jīng)》這類書載著灸3壯或灸5壯或灸1壯等,不過(guò)是將灸炷的數(shù)目,大體指定罷了,并無(wú)非遵循不可的必要。決定壯數(shù)的仍是病人的癥狀。有時(shí)多,有時(shí)少。
下面是我從十幾年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)摸索出來(lái)的依疾病而有所差異的壯數(shù):
1、有感冒的情況灸風(fēng)門若不施以15壯乃至20壯無(wú)大效果。
2、有腸炎的情況急性腸炎時(shí),灸水分、大巨、氣海、滑肉門、中脘、梁丘等需要10壯乃至20壯,有時(shí)甚至需灸30壯。
3、闌尾炎為頓挫闌尾炎而灸氣海時(shí),可用20~30壯。
4、神經(jīng)痛特別對(duì)于坐骨神經(jīng)痛,灸次髎、大腸俞、環(huán)跳、殷門、跗陽(yáng)等穴時(shí),灸7壯以上可以早見效果。腰痛、肩背痛其疼痛甚烈者宜增多壯數(shù)。
5、疔癤癰等在手三里、合谷、養(yǎng)老等穴施灸時(shí);有時(shí)也要灸30壯到200壯,還有1天要灸2次或3次的。
6、肺結(jié)核及虛弱者對(duì)這類人用半粒米以下的極小炷灸,每次2~3壯,連灸1周左右,使其體力漸次恢復(fù),再增灸壯。不要忘記"由少壯徐徐變多壯的原則"。
7、血壓亢進(jìn)癥這類病一般也是壯數(shù)少的效果大。我是普通每次以半米粒大3壯來(lái)灸的,漸漸好轉(zhuǎn)后再增為5壯。這也是看清血壓后而定的,如若增多壯數(shù)而血壓上升就要再將它減少。
8、高熱的人以3壯為限,不過(guò),在肺炎或是流行性感冒的時(shí)候,灸后溪或前谷時(shí)亦可用5壯或7壯。
9、衰弱的人或大病后的人自3壯左右開始,逐漸增至5壯。
灸療的用量,使用藥物時(shí)總有一次用幾克,這樣的份量規(guī)定,超過(guò)此量反起有害作用;和藥物一樣,灸療也有一定的用量。如果將這用量弄錯(cuò),病人不但不能趨向治愈,而且感到疲勞、倦怠、衰弱加劇而病癥惡化。
灸療的用量,急于奏效而多點(diǎn)灸炷,增加灸療的用量是禁忌的。病是有一定的過(guò)程的。因此不必焦急,應(yīng)以安靜地等待治愈的時(shí)期到來(lái)為原則來(lái)進(jìn)行。
3、灸療的用量=使用經(jīng)穴×壯數(shù)×灸炷的大小。
舉例說(shuō)明,以米粒大的灸炷為1。使用經(jīng)穴數(shù)為15處,灸壯之?dāng)?shù)為5壯,那么1×15×5=75,即灸療的用量為75。使用經(jīng)穴數(shù)如為20處,灸壯之?dāng)?shù)為3壯,灸炷大小為半米粒大時(shí),0.5×20×3=30,即灸療的用量為30。
按照人體上實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,若是不發(fā)熱的人,體力好的人,即使以米粒大的灸5壯乃至7壯,施于20穴乃至40穴,都未嘗見到有害。脈脈艾灸提醒您至于像全身關(guān)節(jié)風(fēng)濕、腰腹神經(jīng)痛與坐骨神經(jīng)痛并發(fā)者、脊椎骨癆等癥,也有迫于必要甚至施灸五六十穴的,而且這樣多量的灸療即使連續(xù)半年乃至1年亦決無(wú)害。
不過(guò),話又說(shuō)回來(lái),上述的情況是特殊的,在普通的情況下,還是以灸療的用量不過(guò)多為宜。在發(fā)熱、咯血、血壓高、衰弱這類病人,灸療的用量必須極少?？v然要多,也應(yīng)初少而逐漸多。
4、發(fā)熱患者能否施灸?
灸法古來(lái)不對(duì)身體發(fā)熱的患者施用。誠(chéng)然,在高熱的時(shí)候是應(yīng)當(dāng)注意的。對(duì)于患肺結(jié)核等體溫約在37.2℃的病人,灸炷宜小,壯數(shù)及灸穴也應(yīng)少用。南少林火功推拿研究所提示:您感冒及肺炎之際,在風(fēng)門、尺澤、后溪等穴位施灸,是沒有問(wèn)題的。但應(yīng)避免全身施灸。關(guān)節(jié)炎及患風(fēng)濕癥者在有熱時(shí),不妨避開局部,在稍稍離開它的周圍處施灸也是沒有問(wèn)題的。肋膜炎可灸郄門,瘧疾可灸前谷及大椎等穴,雖有高熱,亦不忌灸。又對(duì)熱度時(shí)有高低的病人,可于低溫時(shí)施灸。患結(jié)核病者在午后體溫上升,則以上午施灸為宜。
